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■患者様おなまえ： 　様　　例：タナカ
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■携帯番号：　 　　例：0582551971 (ハイフンなし)
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■痴療予約日： 　※翌日以降の予約のみ。
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■ご希望の時間： 　※痴女医の都合によりお受けできない場合もございます。
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■ご希望痴療プラン：
※必須　　　　　 オイルエステ ・ローションマット
　　　　　　　　　　 前立腺痴療
　　　　　　　　　　 男の潮吹き　※チャレンジ


　　　　　　 ホテ込み：＋3,000円(土･日･祝･休前日は4,000円)
　　　　　　　　　　　　　※ホテ込プランご希望の場合はチェック入れてください。

■痴療コース時間：
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■痴女医指名：
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　　　　　　　　指名なし
　　　　　　　　初回指名
　　　　　　　　リピート指名

■往診先：※必須(ホテコミの指定も可能です。)


■往診場所： ラブホテル ビジネスホテル
※必須　　　　　　　※往診先の住所を下記に明記してください。

■往診先住所


■その他　ご要望・お問合せ　（ホテルの検索やホテ込みプランなどのご要望あれば記入ください。）




★ご利用当日、２時間前にご予約の確認をお願いいたします。
下記より確認方法をご選択ください。

■ご予約確認方法： メール 電話 お客様よりお店に電話する　（058-255-1971）
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（メール確認の場合、下記に確認用メールアドレスの記入をお願いします。）

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例：gifuchiryouin@gmail.com

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